张德蕴主任运用温肾降浊汤治疗慢性肾功能不全临床经验探析

1 中医病名归属与病因病机

慢性肾功能不全是临床常见的慢性进展性泌尿系统疾病，该病病情迁延、病机复杂，可逐步进展为终末期肾病，严重危害患者身心健康与生命安全。中医古籍无慢性肾功能不全的专属病名记载，张德蕴主任结合历代中医典籍理论与数十年临床实践经验，将本病归属于中医“水肿”“关格”“虚劳”等病证范畴。本病核心病机为正气亏虚、邪实内蕴，以本虚标实、虚实夹杂为主要病理特征。张德蕴主任长期致力于中医肾病诊疗研究，创制温肾降浊汤用于治疗慢性肾功能不全，临床疗效确切，可有效延缓肾功能进展、改善患者临床症状与预后。现将其临床诊疗经验系统总结如下。

本病病位主要责之于脾、肾二脏，可累及五脏六腑及气血津液体系，病理机制错综复杂。肾为先天之本，主司气化、开阖、藏精及水液代谢，是机体水液输布、代谢毒素排泄的核心脏腑；脾为后天之本，主运化、升清降浊，为气血生化之源。机体正常的水液代谢、糟粕排泄过程，均依赖脾肾气化功能的协调有序。张德蕴主任明确指出，慢性肾功能不全的病机关键为

肾气亏虚、开阖失司

，而肾之开阖功能的正常发挥，高度依赖机体整体气化功能的维系与调控。

先天禀赋不足、久病劳倦、外感六淫、内伤饮食、药毒损伤等多种致病因素，均可耗损肾气，导致肾脏气化功能失常。肾气亏虚则开阖失职，无法正常完成水液疏导、精微转输、糟粕运化等生理过程，致使水湿停滞体内。水湿久郁化热，滋生湿浊，浊毒羁留脏腑经络，阻滞气血运行，瘀血内生，最终形成湿浊、湿热、瘀血、尿毒等实邪内蕴的病理状态。同时，肾病日久必累及脾脏，脾虚运化失司，气血生化无源，机体正气日渐亏虚，无力祛邪外出，形成“虚者益虚、实者益实”的恶性病理循环，导致病情缠绵不愈、进行性加重。基于上述核心病机，张德蕴主任确立

温肾健脾、降浊解毒、活血化瘀

的核心治则，自创温肾降浊汤针对性干预慢性肾功能不全。

2 温肾降浊汤完整处方组成

温肾降浊汤为张德蕴主任针对慢性肾功能不全本虚标实病机创制的专病方剂，恪守扶正祛邪、标本同治的治疗准则，组方配伍严谨、药证相应。方剂完整组成为：附子、巴戟天、女贞子、旱莲草、何首乌、金蝉花、生晒参、生黄芪、黄精、白蔻、砂仁、丹参、大黄、六月雪、积雪草、荆芥、苏叶。全方集脾肾双补、降浊化瘀、透邪排毒诸法于一体，精准契合本病核心病机，临床可根据患者虚实主次、体质差异及病情分期灵活调整药物剂量，随证加减化裁。

3 方剂配伍思路与组方功效

温肾降浊汤组方主次分明、补泄兼顾，全方位契合慢性肾功能不全本虚标实、虚实夹杂的病理特点。方中立足脾肾亏虚之本，采用多味补益之剂先后天同调、固本培元。其中附子、巴戟天温补肾阳、益肾气化，直击肾虚气化失常的核心病机；女贞子、旱莲草、何首乌滋阴填精、补肾益髓，实现肾阴肾阳双补，规避单纯温阳所致的阴液耗伤之弊；金蝉花益肾固本、扶正补虚，为肾病久病体虚患者的优选补益之品。辅以生晒参、生黄芪、黄精健脾益气、大补元气，强健后天脾胃，恢复气机升降与气血生化功能；白蔻、砂仁芳香化浊、醒脾和胃，可有效改善脾虚湿滞所致的脘腹胀满、纳差少食等临床症状，从根源阻断湿浊病理产物的生成。诸补益药物配伍合用，可使脾肾气机健旺、气化有序，杜绝湿、毒、瘀等病理产物滋生。

针对湿浊、瘀血、毒邪壅滞之标实证，方中配伍多味祛邪之品，共奏降浊排毒、通络护肾之效。大黄、六月雪、积雪草为方中降浊解毒核心药组，药性苦寒清泄，可通腑泄浊、解毒导滞，促进体内尿毒、湿浊等代谢糟粕从二便排泄，降低机体毒素蓄积水平，减轻肾脏代谢负荷。丹参功善活血化瘀、通络散结，一方面可疏通瘀滞肾络、改善肾脏微循环、缓解肾组织瘀血状态；另一方面与大黄配伍，协同增强活血化瘀、泄浊通络之效，减轻肾组织病理性损伤，抑制肾络瘀阻进程，促进肾脏藏精、气化、主水等生理功能恢复。同时配伍荆芥、苏叶，辛温宣散、温通肌腠，秉承中医“开鬼门”经典治法，通过肌表发汗途径排泄部分浊毒邪气，实现多途径、多渠道疏导毒素，有效降低肾脏排毒压力，同时改善慢性肾病患者常见的皮肤瘙痒症状，临床靶向性显著。全方补而不滞、泄而不伤正，共奏温肾健脾、降浊解毒、活血化瘀之功。

4 核心药物现代药理机制研究

张德蕴主任在临床实践中，将传统中医辨证理论与现代药理研究成果有机融合，多角度阐释温肾降浊汤的药效机制与临床优势。其中大黄为延缓慢性肾功能衰竭进展的核心药物，现代药理研究证实，该药可通过多靶点、多途径发挥肾脏保护作用：其一，抑制肾小球系膜细胞及肾小管上皮细胞异常增殖，减轻肾组织病理性损伤；其二，缓解肾脏损伤后的代偿性肥大状态，抑制残余肾小管细胞异常代谢，延缓肾单位损毁进程；其三，纠正肾功能衰竭状态下的脂质代谢紊乱，减轻脂质沉积对肾脏的继发性损伤；其四，补充机体必需氨基酸，改善患者营养代谢状态，进而全方位延缓慢性肾功能衰竭的病情进展。

金蝉花为方中特色虫生真菌类护肾要药，与冬虫夏草药理活性相近、仅寄生宿主不同，药性甘平清润、补而不燥，适配慢性肾功能不全久病体虚、余毒未尽的病理状态，是张德蕴主任治疗本病的核心特色用药。中医理论认为，金蝉花归肾、肝经，具有益肾填精、益气养阴、固本调中之效，可有效改善肾病后期脾肾亏虚、精微不固所致的神疲乏力、腰膝酸软、正气虚损等证候，相较于常规温阳补肾药物，无燥热伤阴、敛湿留毒之弊端，适宜肾病患者长期调治。现代药理研究表明，金蝉花富含虫草酸、真菌多糖、D-甘露醇、多种氨基酸及麦角甾醇等活性成分，具备肾脏保护、抗炎抗氧化、双向调控机体免疫等多重药理作用。多项基础实验及陈氏相关研究证实，蝉花菌丝干预慢性肾功能衰竭模型大鼠6周后，可显著降低大鼠血肌酐、尿素氮水平，减少24小时尿蛋白排泄量，改善肾性高血压症状；同时可抑制残余肾组织代偿性肥大，缓解肾小动脉高灌注、高滤过的病理状态，阻断肾单位进行性损伤。此外，金蝉花可保护肾小管细胞Na⁺-K⁺-ATP酶活性，减轻肾小管脂质过氧化损伤，优化肾血流动力学，修复肾间质小管损伤，抑制肾纤维化进程。临床研究证实，金蝉花干预早中期慢性肾功能不全疗效显著，可提升血清白蛋白水平、纠正负氮平衡、改善肾性贫血，稳定残余肾功能，疗效与冬虫夏草制剂相近，且性价比更高，更适用于慢性肾病长期规范化调治。

六月雪为中医肾病临床常用的降浊解毒、通络消蛋白专用药材，临床应用广泛且疗效确切。本品味淡微苦、性凉，归肝、肾、脾经，具有清热解毒、利湿降浊、活血通络、固摄精微的功效，其药性清润平和，清热而不伤脾胃、利湿而不耗阴液，与慢性肾功能不全“湿浊热毒羁留肾络、虚实夹杂”的核心病机高度契合。慢性肾衰患者浊毒内蕴、郁而化热，常表现为小便浑浊、泡沫尿、肢体水肿、口干口苦、肌肤瘙痒等症状，六月雪可直达肾络，清解潜伏热毒、疏导下焦湿浊、疏通瘀滞络脉，为临床降浊消蛋白、清利肾络的核心良药。现代药理研究证实，六月雪含有黄酮类、萜类、酚酸类等多种活性成分，具有显著的抗炎、抗氧化、免疫调节及修复肾小球基底膜损伤的作用。动物实验表明，六月雪可通过下调TGF-β1、IL-6等促炎、促纤维化因子的表达，抑制肾脏炎性浸润与病理性损伤，显著降低模型动物血肌酐、尿素氮及24小时尿蛋白定量，改善肾脏病理损伤程度；同时可增加肾血流量，修复受损肾小球结构，减少免疫复合物沉积，优化肾脏滤过功能，有效阻滞慢性肾病进展，是治疗慢性肾功能不全合并持续性蛋白尿的优选药物。

积雪草药性苦寒清泄，功善清热利湿、解毒化瘀、通络护肾，是治疗肾病浊瘀互结证的特色要药，与大黄、六月雪相须配伍，可显著增强方剂降浊化瘀、解毒护肾的整体功效。中医临床应用证实，积雪草兼具利湿排毒与活血通络双重作用，既可清利下焦蕴结湿浊、排泄体内尿毒糟粕，又可活血化瘀、软化肾络、抑制肾络癥积形成，精准针对慢性肾衰“久病入络、浊瘀胶结、肾络硬化纤维化”的核心病理特征。与常规利水药物相比，积雪草利水而不伤正气、解毒而不损脾胃，可有效改善患者肢体水肿、小便不利、浊毒内停、肾络瘀阻等临床症状，破解“湿、毒、瘀”交织凝滞的病理僵局。近代大量药理实验与临床研究证实，积雪草主要活性成分为积雪草苷、积雪草酸等三萜类化合物，具有多靶点肾脏保护效应：可显著抑制肾组织氧化应激与炎性反应，调控Hippo-YAP、Nrf2等信号通路活性，阻断肾间质纤维化进展，抑制肾小管上皮细胞凋亡；同时可维持足细胞结构完整性，减少尿蛋白异常漏出，优化肾脏微循环。临床对照研究显示，含积雪草复方干预慢性肾功能不全患者，可有效降低血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白水平，提升肾小球滤过功能，改善中医瘀浊证候，延缓中晚期肾病进展，且用药安全性良好，是临床抗肾纤维化、护肾延衰的重要药物。

方中其余益气固肾药物亦具备明确的临床应用价值。生黄芪、生晒参、女贞子、何首乌配伍应用，可益气养血、固护肾精，有效改善慢性肾衰患者神疲乏力、腰膝酸软、面色萎黄等虚损证候，同时改善肾性贫血、提升机体免疫功能。白蔻仁、砂仁芳香化湿、和胃醒脾，可有效缓解浊毒困脾所致的恶心、呕吐、纳差腹胀等消化道症状，恢复脾胃运化功能，助力气血生化、正气复原。纵观全方，诸药配伍严谨、各司其职，以温肾填精、健脾益气固本，以降浊解毒、通络化瘀治标，多味肾病特色专药协同起效，实现中医辨证理论与现代病理机制的高度契合，是张德蕴主任治疗慢性肾功能不全的核心经验精髓。

5 临床诊疗心得与总结

张德蕴主任深耕中医肾病临床诊疗数十年，基于大量慢性肾功能不全患者的辨证施治与长期随访观察，构建了一套契合本病发病规律、融合传统中医理论与现代临床实践的规范化辨治体系。主任提出，慢性肾功能不全归属于“水肿”“关格”“虚劳”范畴，其发病并非单一肾虚所致，而是以

脾肾亏虚为发病之本，湿浊瘀毒久羁为病变之标，虚实动态夹杂、渐进性损伤

为核心特征的慢性肾病。其诊疗核心思想可总结为“固本不恋邪、祛邪不伤正、标本兼顾、分期论治、多途排毒、抗纤防变”，摒弃了单一补肾、单纯利水、一味泄浊的片面诊疗思路，形成了系统、全面、高效的中医诊疗方案。

主任强调，本病病程迁延、渐进加重，疾病全程始终存在脾肾气化衰败与浊瘀毒邪内蕴的核心矛盾。肾气亏虚则开阖失司，水液代谢紊乱、代谢糟粕排泄失常；脾气亏虚则运化无权，气血生化匮乏、水湿浊邪内生。脾肾先后天俱损，机体正气亏虚、抗邪无力，致使湿浊、瘀血、热毒等病理产物持续蓄积、羁留体内。病久则浊郁化热、络阻成瘀、瘀久化毒，毒瘀互结、浊热交织，进一步耗伤脾肾阴阳气血，形成恶性循环，推动病情持续进展。临床所见患者多呈虚实夹杂之态，既可见神疲乏力、腰膝酸软、纳差便溏、面色萎黄、畏寒肢冷等脾肾亏虚之虚证，亦可见肢体水肿、肌肤瘙痒、小便浑浊、恶心呕逆、舌暗瘀斑、舌苔厚腻等浊瘀毒阻之实证。临床诊疗若偏执纯补，滥用参、芪、巴戟、首乌等温补滋腻之品，易致三焦气机壅滞、湿浊毒素内留，加重患者临床症状；若偏执纯泄，单用大黄、六月雪、积雪草等苦寒降浊之剂，易损伤脾胃阳气、耗损机体正气，导致本源愈虚、肾功能进行性衰退。因此，

扶正祛邪并举、固本泄浊同步

是阻断病理恶性循环、延缓本病进展的核心关键。

温肾降浊汤正是基于上述核心病机与治则创制的专病专方，精准契合慢性肾功能不全本虚标实的动态病理特征，组方攻守有度、补泄兼施、层次分明。方中以温肾填精、健脾益气之剂固护先后天之本，附子、巴戟天温振肾阳、恢复肾脏气化开阖之能；女贞子、旱莲草、何首乌滋阴填髓、平补肝肾，规避温阳燥烈伤阴之弊；生晒参、生黄芪、黄精健脾益气、补益中州，恢复脾胃升降运化功能，从根源杜绝湿浊内生；金蝉花甘平清润、益肾护络，补而不滞、润而不腻，适配肾病久病体虚、余毒未尽的特殊状态。同时配伍大黄、六月雪、积雪草苦寒降浊、解毒通络，通腑导滞、疏导下焦瘀毒，促进代谢糟粕从二便排泄；丹参活血化瘀、软化肾络，与大黄协同增效，强化化瘀泄浊、改善肾脏微循环、阻断肾纤维化进程；白蔻、砂仁芳香醒脾、化浊和胃，解除浊毒困脾、气机壅滞之证；荆芥、苏叶轻宣肺气、开泄腠理，遵循“开鬼门”古训，通过肌表透邪排毒，实现表里双解、多途径泄浊，有效分散肾脏排毒负荷，改善肌肤瘙痒、周身困重等浊毒外溢症状。全方多法联用、多靶点调控，扶正固本而不壅滞邪气、祛邪治标而不损伤正气，充分体现中医整体辨证、标本同治的诊疗优势。

张德蕴主任临床诊疗注重辨证论治、分期施治，摒弃一方通用的刻板诊疗模式，强调随证加减、个体化干预。针对早中期慢性肾功能不全患者，病机以脾肾气虚、湿浊初蕴、瘀阻较轻为主，治疗以本方为基础，侧重健脾益肾、轻清降浊，适度减小大黄苦寒泄降剂量，以固本培元、阻断病情进展为核心目标。针对中晚期肾功能损伤较重、浊毒瘀滞深重者，患者多伴随明显恶心呕吐、纳差腹胀、皮肤瘙痒等症状，血肌酐、尿素氮水平显著升高，可适度增加大黄、六月雪、积雪草用量，强化通腑降浊、解毒化瘀之功，快速清解体内蓄积毒素。针对阳虚水泛、畏寒肢冷、周身水肿显著者，加重附子、巴戟天用量，增强温阳化气、利水行湿之效。针对肾阴亏虚、虚热内生，症见口干潮热、舌红少苔者，加重女贞子、旱莲草、何首乌剂量，滋阴补肾、清解虚热。针对久病迁延、肾络瘀阻深重，症见舌质紫暗、瘀斑明显者，可增量丹参，或酌情配伍桃仁、红花，强化通络化瘀、抗纤护肾之效。

同时，主任明确提出，慢性肾功能不全作为慢性进展性疾病，单纯药物治疗疗效有限，

药物干预、饮食调控、生活调摄、情志疏导

四位一体的综合干预方案，是稳定肾功能、减少病情波动、延缓终末期肾病发生的重要保障。临床需指导患者严格遵循低盐、低脂、优质低蛋白的饮食原则，忌食肥甘厚味、生冷辛辣之品，减轻脾胃运化负担与肾脏代谢压力。同时叮嘱患者规避过度劳累、熬夜耗气、外感邪气，防止正气耗损、外邪引动内浊，诱发病情加重。此外，注重患者情志调护，疏导焦虑、抑郁等不良情绪，维持气机条达通畅，保障三焦气化有序，助力湿浊瘀毒排泄，提升整体治疗效果。

结合现代药理研究成果与长期临床疗效观察，张德蕴主任总结温肾降浊汤的核心临床优势在于

传统中医辨证体系与现代肾脏病理机制的高度契合

。方中温肾健脾类药物可有效改善患者体虚状态、提升机体免疫力、纠正肾性贫血、优化肾脏血流灌注；金蝉花、六月雪、积雪草、大黄等特色药物，可多靶点发挥抗炎、抗氧化、抗纤维化作用，抑制肾脏炎性损伤与病理性增殖，降低尿蛋白、改善肾功能指标、保护残余肾单位功能。相较于西医单一对症治疗，本方可系统性解决慢性肾功能不全“虚、浊、瘀、毒”四大核心病理问题，全面改善患者中医证候、临床症状及生活质量，有效延缓肾功能进行性衰退，且远期疗效稳定、用药安全性高、不良反应少。

综上，张德蕴主任立足“脾肾为本、浊瘀为标、标本兼顾、多途祛邪、分期论治、慢病调护”的核心诊疗理念，创制温肾降浊汤治疗慢性肾功能不全，精准契合本病“水肿”“关格”“虚劳”的中医核心病机。该方组方严谨、理法清晰、疗效确切，充分彰显了中医药整体调控、个体化辨证、多靶点干预的独特诊疗优势，有效弥补了单一西医治疗的局限性，为慢性肾功能不全的中医药规范化、个体化治疗提供了科学可行的临床思路与实践。