中医临床诊治发热有“五块硬骨头”，它们分别是什么？如何辨治？

热证，是中医八纲辨证的重要内容之一，临床很常见、很普遍，可发生于任何人群，现代叫“发热”。随着现代医学病理分析逐步完善、先进诊疗设备广泛应用，发热病灶和原因能够较快判断出来，并给予及时救治。但发热里面，至少有5种证型是比较难治、容易复发、影响深远的，也叫“五块硬骨头”，中医在辨治上有大量成功经验体会，创立和衍生了丰富的治法治则。

这五种热症，分别是：持续高热症状——蒸蒸发热；发热像潮水一般准时来准时走——虚实潮热；热证和湿浊混杂在一起捣乱——脏腑湿热；患者寒热夹杂发作没有定数——往来寒热；体内有真热但外表一片寒象——假寒真热。

热证有很多，为啥这5类病症属于“硬骨头”？硬骨头的意思是病情诊断复杂、变化多端、有许多不可控因素，一不小心就容易走弯路。蒸蒸发热、虚实潮热、脏腑湿热、往来寒热和假寒真热之所以难治，至少体现在3个方面：

1、热证形成机理很多，有阳胜则热、阴虚生热、阴盛格阳于外则热、气虚生热等，或者好几个混杂在一起。

2、证型上有表热、里热、实热、虚热等，虽然都表现为发热，但分析侧重点完全不一样，对中医水平要求高。

3、治疗有清热泻火、滋阴清热、清泄里热、清上温下等，或者若干种治法主次使用、联合使用等，处方各异。

中医临床是如何辨治这5种热证的？结合六经辨证、脏腑辨证、营卫辨证等内容，我们逐个来了解一下。

一、蒸蒸发热

蒸蒸发热，一般见于热证的亢盛期，属于邪在气分或阳明经、阳明府的病型，发病特点为持续高热，现代用体温计测量在39度以上，患者面色发红，浑身如蒸笼一般而得名。身边的人靠近都能明显感觉到热气扑面而来。患者穿衣嫌热，盖被冒汗，烦躁不安，不恶寒反恶热。

蒸蒸发热的病机是温热之邪由表入里、由卫转气，导致胃燥热盛；或表寒化热化燥，传入阳明经；或侵犯阳明，里热炽盛，蒸腾于外。

此时患者虽然邪热蒸腾，但人体阳气也最为亢奋，正邪交争剧烈，处于正盛邪实的亢盛期，临床诊断多见于汗出不止，口渴喜冷饮、心烦不安，有的表现为神昏谵语，舌质偏红，苔黄少津而燥，脉象洪大或滑数。

这种热证属于“硬骨头”里面相对比较好治的，《素问·至真要大论》记载了具体的原则，就是“热者寒之”，选用清法治之以清热保津，除烦止渴，基本方剂是白虎汤。患者如果内热炽盛、气阴两伤，就要清补兼施，用白虎加人参汤，如果是邪初犯阳明，还没发展到深处，可用苦寒轻下的调胃承气汤。

二、虚实潮热

潮热就是发热时间节点很准时，每天按时到来，患者刚好感觉身体不舒服，但熬一下好像也能扛过去，热症折腾一段时间后退去，像退潮一样守时。

潮热多见于中老年群体、久病体虚人群，尤其以更年期妇女更为多见，可分为气虚潮热、阴虚潮热、湿郁潮热、血瘀潮热、食积潮热等证型，但核心就是“虚”和“实”两类。

实证潮热，多见于邪热入里，与肠道的宿食勾结，形成了阳明腑实证。患者临床表现为发热如潮水，来的时候准时，退的时候也守时，热证介于低热与高热之间，伴有汗出，腹胀满、肚脐部位疼痛、拒按、大便秘结、或热结旁流，烦躁不安，舌苔呈褐黄色，少津而干或焦黑。脉象沉实。

实证潮热，可用承气类方剂，如果病程长，已经出现燥热伤阴的情形，可增加滋阴生津的药材，如生地、玄参、麦冬等，如果引起热毒炽盛，加清热解毒的金银花、连翘、蒲公英等药材。

虚证潮热，常常出现在大病初愈，但还没完全好彻底的阶段，患者津液亏虚比较明显，午后低热，有的发热症状不明显，只是觉得头面有烘热的感觉；有的患者感觉热证较重，全身蒸腾，两颊红赤，口干舌燥，盗汗明显，神疲乏力，失眠多梦，舌红少苔，脉沉细数。

虚证潮热，主要治法是育阴清热，用甘寒凉润的药材作为主药，中医叫“壮水之主以制阳光”。常见方剂如清骨散、复脉汤等等。

三、脏腑湿热

属于热证里面的老大难问题，不好治，容易复发，病程较长。它属于实热证，但掺入了湿浊，既有口渴喜欢冷饮，面部潮红，眼睛红，心情烦躁或者胡言乱语，腹部胀满等表现，也有头重如裹，神疲乏力，舌苔白腻舌边有齿痕、大便粘马桶等问题。

湿热证型主要有脾胃湿热、肝胆湿热、大肠湿热、膀胱湿热四类，虽然同为湿热类型，但辨治和用药大不一样。

1、脾胃湿热，也叫湿热蕴脾胃。脾胃互表且共称为后天之本，居中枢，主运化、升清。脾胃湿热表现在：腹部痞闷、纳呆呕恶、便溏溲黄、肢体困重，或面目肌肤发黄，皮肤发痒，或身热起伏，汗出热不解。舌红苔黄腻，脉濡数。治法是清热燥湿，调和脾胃。代表方剂是：葛根芩连汤合平胃散，两个方剂联合使用。

2、肝胆湿热，临床表现为胁肋部胀痛灼热，或有痞块，厌食，腹胀，口苦泛恶，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数，不少患者皮肤黄染，面色泛黄，下腹部有湿疹，瘙痒难忍。治法是清利肝胆湿热。代表方是龙胆泻肝丸。

3、大肠湿热，主要发作于外感湿热，或饮食不规律的两大人群。典型症状为肚子疼痛，里急后重，大便色黄且臭味久久不散。伴随下腹部和肛周灼热，小便短赤，口渴，或有恶寒发热、但热不寒等问题。治法是清热燥湿，凉血止痢。代表方剂是香连丸、三黄片等。

4、膀胱湿热，与大肠湿热相呼应，两者通常一起出现，或这个缓解了，另一个就冒头了。主要是饮食不规律，辛辣食物过多，湿热由内而生，下渗到膀胱引起。症状多见于尿频尿急，尿道灼痛，小腹胀闷，或伴有发热腰痛，或尿血。治法是清热利尿，通淋止痛。代表方剂有八正散、四妙丸等。

四、往来寒热

往来寒热是症状明显、病位明确、患者发热体会最难受的病症，一阵子发热之后，又一阵子发冷，你方唱罢我登场，没有严格的时间限制。

往来寒热是病邪在半表半里，邪正交争，恶寒时不发热，发热时不恶寒，寒热交替，界线分明，一来一往。此时邪气虽不太盛，正气也不强，邪气即不能入里，正气也不能祛邪出表，邪正相持、枢机不利。

患者临床表现除了寒热交替，还常常见于口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、舌苔薄白、脉弦细。看到这里，联系《伤寒论》的条文，有的人很快就知道是“少阳病”。

一般的往来寒热，用小柴胡汤加减即可，如果辨证兼阳明里实，需用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤以和解少阳、通里实，有的患者属于湿热郁于少阳，伴有胆气不和，可用蒿芩清胆汤加减。

五、假寒真热

也叫真热假寒，现代比较常见，患者临床描述的症状是寒象，但病情真面目是发热，属于临床易误诊错诊的问题，需要中医详细查诊，注意里证的表现和舌脉的变化。

假寒真热是指内有真热外有假寒，属于发热病情发展到顶峰之后，可能出现的一种特殊热型。主要特点是在高热或极热的同时出现四肢厥冷，皮肤寒凉，患者不恶寒反恶热。

假寒真热的病机为邪热深伏体内，阳气郁闭，不能布达于外；或阳盛于内、阴气被大大压缩，阳气拒阴气于外引起，属于热深厥深之证，患者同时有口渴喜冷饮、胸腹灼热、小便短赤、烦躁谵语等问题，舌红苔黄，脉沉伏。

假寒真热需要从三个方面辨治：对无形邪热深伏体内，肠中并无燥屎阻结的患者，可用清法，选用白虎汤加减；如果体内有形的实邪郁闭，辨证有腹满、腹痛拒按、大便燥结或热痢下重表现，可用下法，选用小承气汤。还有一些较为极端的情形，患者病势较重，证见神昏谵语，可选安宫牛黄丸。

蒸蒸发热、虚实潮热、脏腑湿热和往来寒热、假寒真热，这五种发热症状作为中医“硬骨头”病情，各有特点，比较好辨证的是蒸蒸发热，比较好用药的是往来寒热，虚实潮热需要把发热的时机问出来，比较难办的是脏腑湿热、假寒真热，有的是病情缠绵夹杂，有的不小心就会误诊。

治疗发热的用药、组方，大部分是大偏之药，能治病，但也容易伤阳伤正，临床用药需遵医嘱，不可乱用。