中轴型银屑病关节炎诊断：AXIS研究证据的临床实践应用

轴性银屑病关节炎（Axial PsA）= 骶髂关节/脊柱存在炎症受累；通常合并外周型银屑病关节炎。

• 轴性受累：经中心影像复核，轴性受累占比27.4%；患者C反应蛋白（CRP）、医师总体评估（PGA）、强直性脊柱炎疾病活动评分（ASDAS）水平更高。

• 可出现HLA-B27阴性、发病年龄偏大、非对称性骶髂关节炎、单纯脊柱病变。

• 以磁共振（MRI）联合X线摄影为核心检查；需同时对脊柱成像，不可仅检查骶髂关节。

• 肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）/白介素17抑制剂（IL-17i）为首选药物；传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）对轴性病变疗效不佳；JAK抑制剂（JAKi）可作为备选方案。

轴性银屑病关节炎（轴性PsA）与轴性脊柱关节炎（axSpA）在临床和生物学特征上存在大量重叠。在实际诊疗中，首要任务是判断中轴症状是否为炎症性，并排查其他可致症状的病因，包括退行性腰背痛。不过，银屑病病史以及与银屑病相关的遗传背景，可能会影响其中轴受累表型。与典型轴性脊柱关节炎相比，轴性银屑病关节炎发病年龄更大，较少合并炎症性腰背痛或人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性，可仅累及脊柱而无明确骶髂关节病变。上述差异表明，针对轴性银屑病关节炎，需要制定专属的诊断方案与分类标准。

新兴的ASAS-GRAPPA共识定义为临床实践提供了一套可操作的实用框架。对于符合银屑病关节炎分类标准（CASPAR）的确诊银屑病关节炎（PsA）患者，若存在中轴受累，需要至少一项临床或实验室特征——慢性背痛、炎性背痛、对非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗有效，或是人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性，同时合并骶髂关节或脊柱存在中轴炎症或结构损伤的客观影像学证据。完整定义的正式公开发布定于2026年11月的美国风湿病学会（ACR）年度学术大会。

当银屑病或银屑病关节炎患者主诉慢性背痛时，如何鉴别中轴型银屑病关节炎、机械性背痛以及中轴型脊柱关节炎（axSpA）？AXIS研究如何改变了你对中轴病变的怀疑阈值？

首先评估背痛特点，包括持续时长、发病年龄以及对非甾体抗炎药的反应。炎性背痛会提升中轴炎症的可能性，但不存在炎性背痛也不能排除中轴炎症。接下来全面评估银屑病关节炎以及更广泛的脊柱关节炎表型，包括外周关节炎、附着点炎、指趾炎、甲病变、银屑病皮损类型、葡萄膜炎、炎症性肠病和家族史。安排C反应蛋白（CRP）与HLA-B27检测。HLA-B27阳性或C反应蛋白升高会增加炎症性中轴病变的可能性，但C反应蛋白正常以及HLA-B27阴性绝对不能排除该病。

同时考虑症状是否存在其他合理的替代病因。这一点尤为重要，因为银屑病关节炎患者多为中年或年纪更大人群，该年龄段中轴骨骼出现机械性、退行性改变十分常见。

如果仍存在可疑，影像学检查将起到决定性作用。骶髂关节与脊柱的磁共振（MRI）和/或放射影像中存在活动性或既往炎症改变，有助于确认或排除中轴受累。重要的是，鉴别伴银屑病的中轴型脊柱关节炎与中轴型银屑病关节炎是临床主要难点。两类疾病症状存在重叠。年轻、HLA-B27阳性且双侧骶髂关节炎的患者，临床表现与经典中轴型脊柱关节炎几乎一致；而年长、HLA-B27阴性、骶髂关节炎非对称或以脊柱受累为主的患者，则会呈现更为独特的中轴型银屑病关节炎表型。不过，目前没有任何一项特征可以可靠区分这两种疾病。

因为背痛十分普遍，银屑病或银屑病关节炎人群同样高发背痛。

磁共振未见炎症或炎症后改变时，脊柱新生骨形成（如椎体边缘非桥接或桥接样骨化、椎旁骨化）的临床意义。有一种假说认为，银屑病相关疾病的炎症可能主要发生在骨骼外的椎旁韧带，不伴随骨组织炎症，该过程称为韧带炎。这一假说很有吸引力，但仍需要可靠的影像学证据验证。在获得相关数据前，不能直接将银屑病患者脊柱骨赘判定为中轴型银屑病关节炎的证据。这类异常很难与普通机械性、退行性病变区分，如果把所有这类影像表现都归因于银屑病相关疾病，会造成大量中轴型银屑病关节炎的过度诊断。

在评估疑似中轴型银屑病关节炎患者时，你如何运用骶髂关节和脊柱的X线与磁共振检查？

影像学检查是评估的核心，因为没有任何临床或实验室指标可以可靠反映中轴骨骼的病变状态。

常规X线仍然适用于识别已经形成的结构性改变，例如骶髂关节炎和韧带骨赘，同时能够为鉴别退行性病变提供重要参考。但X线对早期炎症病变敏感度偏低。尤其是脊柱区域，部分异常很难和退行性改变区分，因此X线在敏感度与特异度上都存在局限性。

因此磁共振检查尤为关键。重点寻找活动性炎症病灶，主要是骨髓水肿和骨炎（软组织受累同样具备参考价值），以及结构性病灶，包括脂肪病灶、侵蚀、骨修复和新生骨形成。骨髓水肿绝不能单独解读。少量或位置不典型的水肿在其他情况中也很常见；当水肿出现在典型分布区域，同时合并特征性结构病灶时，特异度会显著提升。

影像学评估不一定只局限于骶髂关节。部分患者骶髂关节影像无异常，但脊柱存在符合中轴受累的病变。

当磁共振与X线结果仍无法明确时，计算机断层扫描（CT）偶尔可以很好地帮助明确结构性病灶，区分炎症/炎症后改变和退行性病变。

目前尚无经验证的中轴型银屑病关节炎临床预测评分。不会将患者划入固定风险分层，而是评估诊断可能性升高或降低的线索。影像学证据价值最高。骶髂关节或脊柱典型炎症与结构异常的区分能力，远优于任意单项临床特征。这点十分关键，因为很多传统认为和中轴炎症相关的症状，在无中轴受累的人群中也相当常见。

临床与实验室指标里，炎性背痛、C反应蛋白升高、HLA-B27阳性的参考价值最高。存在中轴受累的患者中74.7%伴有炎性背痛，无中轴受累者为43.4%；HLA-B27阳性比例分别为22.4%和10.8%；C反应蛋白升高比例分别为52.7%和37.4%。对非甾体抗炎药治疗反应良好也可作为辅助支持依据。

一个重要的临床要点是：上述任何一项指标，敏感度都不足以排除中轴病变。特别是HLA-B27阴性，不能让人掉以轻心：AXIS研究中约四分之三判定存在中轴受累的患者HLA-B27为阴性。同理，炎症指标正常、无典型炎性背痛，也不能排除中轴受累。

与之相反，不会把外周病变严重程度、附着点炎、甲银屑病或是皮肤皮损严重程度赋予过高诊断权重。尽管早期观察性研究提示这些表现存在相关性，但AXIS研究两组人群中外周肌肉骨骼表现都很常见，区分效力不强。

目前没有专门针对中轴型银屑病关节炎的治疗方案，对于以中轴受累为主或是中轴、外周混合受累的患者，你如何选择治疗方案？

实际临床工作中，对于中轴型银屑病关节炎患者，基本遵循中轴型脊柱关节炎确立的治疗原则，同时兼顾银屑病关节炎其他病变维度。运动与物理治疗仍然十分重要；患者可以耐受时，非甾体抗炎药是首选药物。

传统合成改善病情抗风湿药，例如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶，没有明确证据可以治疗中轴炎症。只有当存在外周关节炎用药指征时我才会使用，这类药物不用于控制中轴病变本身。

对于持续存在、有临床意义，最好经客观检查证实的炎症性中轴病变，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂和白介素17（IL-17）抑制剂仍是我的首选药物。这和中轴型脊柱关节炎大量研究证据以及当前银屑病关节炎指南推荐保持一致。白介素17抑制剂还有专门针对中轴型银屑病关节炎的临床试验证据：MAXIMISE试验证实司库奇尤单抗可以改善中轴相关症状体征，不过该试验入组并不强制要求存在炎症的客观影像学证据。当前EULAR指南也推荐：非甾体抗炎药疗效不佳后，可选用肿瘤坏死因子抑制剂、白介素17A或白介素17A/F抑制剂、Janus激酶（JAK）抑制剂。JAK抑制剂在中轴型脊柱关节炎与银屑病关节炎中均证实有效，是中轴型银屑病关节炎合理的备选方案。

白介素23抑制剂的价值仍有待明确。古塞奇尤单抗的银屑病关节炎事后分析提示其可以改善中轴症状，但这类研究无法完全区分症状改善来自真正的中轴炎症缓解，还是外周病变与患者整体疾病活动度好转。白介素23抑制剂在中轴型脊柱关节炎的核心临床试验中未能取得阳性结果，因此目前尚不是中轴病变循证首选。

第一项简单可行的举措就是主动询问银屑病或银屑病关节炎患者有无中轴相关症状。对于尚未确诊银屑病关节炎的人群，这项问诊应当纳入全面筛查，同时评估中轴和外周肌肉骨骼表现。

针对中轴病变：银屑病患者出现每日或几乎每日发作、持续至少3个月的慢性背痛，尤其发病年龄小于45岁，就需要警惕中轴病变可能。但如前文所述，45岁这个年龄阈值只是反映随年龄增长机械性、退行性病变概率上升；症状在45岁之后起病，也不能排除炎症性中轴病变。同理，炎性背痛提示症状可能来源于炎症，但没有炎性背痛也不能排除中轴病变。

皮肤科医生与全科医生的目标不是做出最终确诊，而是识别出需要风湿科评估的患者。不明原因慢性中轴疼痛，特别是合并银屑病关节炎外周肌肉骨骼表现时，应降低转诊门槛。而风湿科医生的关键是在诊断评估中整合临床、实验室，尤其是影像学信息，不能仅凭单一特征下判断。