≥15岁无症状人群，早期检出皮肤癌可降低死亡风险

皮肤癌是全球最常见的癌症类型，其中黑色素瘤虽然仅占皮肤癌的约1%，却导致了最多的皮肤癌死亡-。针对≥15岁无症状人群的皮肤癌筛查，主要手段是临床医生的视觉皮肤检查（Visual Skin Examination, VSE）-3。

目前围绕这一议题存在一个核心悖论：早期检出皮肤癌与降低个体死亡风险之间存在明确关联，但在人群层面，视觉筛查并未显示出降低黑色素瘤死亡率的显著效果，临床常规检查的获益证据也不一致-

多项研究一致发现，皮肤癌（尤其是黑色素瘤）在更早期阶段被检出，与死亡风险降低之间存在明确的正相关关系-

厚度与预后

：黑色素瘤诊断时的Breslow厚度每增加0.2 mm，死亡风险即显著上升；早期薄型黑色素瘤切除后可以治愈，而晚期诊断的黑色素瘤预后则差得多--2。

分期与死亡率

：9项研究（样本量1,326,051人）一致发现，黑色素瘤诊断时分期越晚，黑色素瘤相关死亡风险和全因死亡风险均越高-1。

这一证据基础主要来自观察性研究，虽然强度较高，但属于间接证据——它说明“早期发现的患者预后更好”，但并不能直接证明“筛查能够有效实现早期发现并降低人群死亡率”-13。

截至目前，

尚无任何完成的随机对照试验评估人群皮肤癌筛查对死亡率的影响

--2。Cochrane系统评价仅纳入2项符合标准的RCT，但这两项研究均未报告关键的死亡率结局数据-。因此，现有证据无法支持或反驳在普通人群中进行黑色素瘤筛查的做法-。

USPSTF 2023年更新的系统评价纳入了20项研究、超过605万受试者-1。其中3项非随机分析评估了德国两个人群皮肤癌筛查项目（4至10年随访）的效果，结果显示

在人群水平上未观察到黑色素瘤死亡率的获益

-1-14。

典型案例是德国的SCREEN研究（Skin Cancer Research to Provide Evidence for Effectiveness of Screening in Northern Germany）：

启动5年后曾报告黑色素瘤死亡率降低48%-2；但这一获益未能持续，

10年随访分析发现对黑色素瘤相关死亡率无显著长期影响

-2-13。

该研究为生态学研究设计，并非随机对照，其证据等级有限-13。

USPSTF（2023年）

：证据不足以评估临床医生视觉皮肤检查对无症状青少年和成人进行皮肤癌筛查的获益与危害的平衡（I级声明）--35。这一结论与2016年一致-14-35。

美国国家癌症研究所（NCI）

：没有充分证据表明人群皮肤癌筛查能降低皮肤癌死亡率；无症状个体中视觉皮肤检查能否降低黑色素瘤死亡率，证据不足-3。

6项研究（样本量2,935,513人）提供了关于临床医生皮肤检查与诊断时病灶厚度或分期之间关联的不一致证据-1：

常规临床皮肤检查与黑色素瘤诊断时更早分期之间没有关联

--1；关于临床皮肤检查是否与检出更薄的黑色素瘤病灶相关，

证据不一致

-

与常规诊疗相比，

常规临床皮肤检查并未与皮肤癌或癌前病变检出率增加相关

（5项研究）-1-14。

对于基底细胞癌和鳞状细胞癌（角质形成细胞癌），4项研究表明常规临床皮肤检查与检出率或诊断分期均无关联，证据强度为“低”-。

这一看似矛盾的局面，根源在于

证据链条的断裂

：

间接证据充分

：早期诊断→更好预后，这一关系确凿；

直接证据缺失

：筛查→实现早期诊断→降低人群死亡率，这一链条缺乏RCT验证-13。

迄今为止，除德国外没有任何国家建立了组织化的人群黑色素瘤筛查项目-13。德国经验的可重复性问题（区域性获益未能在全国推广中重现）进一步增加了不确定性-13。

视觉筛查并非无成本、无风险的操作：

过度诊断

：检出本不会引起症状或导致死亡的生物学良性病变--3；

过度治疗

及相关的 cosmetic 或功能损害-3；

心理负担

：被标记为潜在致命疾病患者带来的焦虑-3；

不必要的活检

及其并发症-13。

USPSTF明确指出，目前缺乏直接证据来量化这些危害与获益之间的平衡-。

需要特别强调的是，上述结论

仅适用于无症状的普通人群

。USPSTF的推荐明确不适用于有以下情况的人群-35-14：

个人或家族皮肤癌病史；已有症状（如皮肤生长物的大小、形状、颜色变化）；不规则痣等高风险特征。

对于这些高风险个体，临床判断和个体化决策仍然至关重要-35。

学术界普遍认为，

迫切需要一项大型、设计严谨的随机对照试验

来提供决定性证据--13。澳大利亚已启动一项涉及60万受试者的筛查试验，预计还需要9年才能完成-。理想的试验应涵盖多样化的美国人群（年龄、性别、种族、地域、社会经济状况、医疗可及性等方面）-13。

在缺乏明确证据的情况下：

临床医生应

根据个体情况自主判断

是否进行筛查-14-35；应优先关注

一级预防

：减少日晒、防晒保护、避免使用日光浴床等行为干预-35；对于罕见黑色素瘤亚型（如肢端黑色素瘤、无色素性黑色素瘤），公众和基层医生的认知仍然不足，需要加强教育-2。

现有证据呈现出一个清晰的

“个体-人群”悖论

：对个体而言，早期发现皮肤癌确实能降低死亡风险；但在无症状普通人群中推行系统性视觉筛查，目前缺乏可靠证据证明能降低人群黑色素瘤死亡率。这一矛盾并非意味着筛查“无效”，而是说明

我们尚无法确证其有效

——这是证据不足（insufficient evidence）与证据显示无效（evidence of no effect）之间的本质区别-13。

在获得更高质量证据之前，对于≥15岁无症状人群的常规皮肤癌筛查，应持审慎态度，将资源优先配置于高风险个体的针对性监测和人群层面的防晒教育。