伪造报告骗保、在床率仅2.63%——成都公布崇州广和医院欺诈骗保典型案例

2026年以来，成都市医保局联合市卫健委、市市场监管局等部门，持续深化医保基金管理突出问题系统整治，扎实推进全市定点医药机构违法违规使用医保基金“大排查、大曝光、大整治”行动。近日，崇州市医保局依法查实并处理了崇州广和医院欺诈骗保案，现予以公布，强化警示教育。

基本案情：2026年5月，崇州市医保局因崇州广和医院存在欺诈骗保等严重违法违规行为，依法解除该院医保协议，并给予行政罚款、暂停拨付医保费用、追回违规资金、支付违约金、相关责任人医保支付资格记11分等医保处理，并依法依规移送相关部门。前期，崇州市医保局收到举报，反映崇州广和医院伪造彩超影像报告，虚构病情骗取医保基金。崇州市医保局高度重视，赓即组建专项核查工作组入场核查。通过全面调取医院2023年以来相关患者的病历、诊疗资料，完整提取医院彩超设备的原始存储数据，跨区域邀请影像、相关医学专业领域副高职称以上专家会审，问询取证部分患者、相关主治医师、医院领导和法定代表人。经多维度交叉印证、逐项核查取证，并扩大检查范围，查实该院存在多项违法违规行为：一是伪造彩超报告，通过在参保群众的彩超报告中出具虚构病情诊断意见，骗取医保基金；二是违反“七吻合”，住院病历医嘱、病程记录、辅助检查结果、诊断、治疗记录、票据、结算清单等资料与实际使用情况不符；三是违规诊断升级，将辅助检查并不支持的诊断添加到出院诊断中，企图高套DRG付费病组编码，套取医保基金；四是违规低标入院，将实际病情未达到入院标准的患者，违规收治入院；五是住院患者在床率不达标，夜间突击检查在床率仅为2.63%。

以案释法：该医院的行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条、第四十条，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第十四条、第十五条、第十六条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定。崇州市医保局依据上述政策法规和成都市医保服务协议，对该机构和相关责任人作出相应医保处理。同时，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，以及最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号），该医院伪造医学文书骗取医保基金支出的行为还涉嫌诈骗犯罪，崇州市医保局据此已将该案件移送公安机关进一步侦查。

案件启示：医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”，定点医疗机构作为基金使用的第一道关口，应当依法依规开展诊疗活动，自觉规范医保服务行为。但该医院伪造检查报告虚构诊断骗保，同时违反医保多项政策规定，既损害群众健康权益，又严重侵害医保基金安全，必须予以严惩。全市定点医疗机构要以此为鉴，警钟长鸣。同时，详实的举报线索为案件的查办提供了关键突破，全市医保系统要保持敏感敏锐，善于分析利用举报线索打击定点医药机构违法违规行为。

下一步，市医保局将持续与卫健、市场监管等部门联动协作，深入推进“大排查、大曝光、大整治”行动，坚决打击各类侵害医保基金安全的违法违规行为，切实守护好人民群众的每一分“保命钱”。