肝硬化深度临床用药须知

疾病概述

肝硬化多由慢性乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝损伤、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病长期反复损伤肝细胞，肝细胞坏死、纤维组织增生，形成假小叶。分为代偿期、失代偿期。代偿期症状轻微；失代偿期出现腹水、食管‑胃底静脉曲张、脾大、脾功能亢进、肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎。治疗原则：去除病因、保肝抗纤维化、控制并发症、降低门静脉压力，延缓进展，预防肝癌。

一、病因治疗（最根本治疗）

1.慢性乙型肝炎

口服核苷（酸）类药物：恩替卡韦、丙酚替诺福韦(TAF)，终身服用，抑制乙肝病毒复制，阻止肝细胞持续破坏，延缓甚至逆转肝纤维化。不可随意停药，停药会诱发肝炎急性爆发、肝衰竭。

2.丙肝肝硬化：索磷布韦维帕他韦等直接抗病毒药物，疗程3个月，绝大多数可清除丙肝病毒。

3.酒精性肝硬化：严格戒酒；戒酒为第一要务。

4.自身免疫性肝病所致肝硬化：熊去氧胆酸长期口服。

二、保肝及抗纤维化药物

1.保肝药（转氨酶升高时使用）

多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、谷胱甘肽；减轻肝细胞炎症损伤。转氨酶正常后可减量停用，不可长期大量堆砌保肝药，加重肝脏代谢负担。

2.抗肝纤维化（代偿期优先使用，可延缓假小叶进展）

安络化纤丸、鳖甲软肝片。通过抑制成纤维细胞增殖，减少胶原沉积。只能够延缓纤维化进展，不能彻底逆转晚期肝硬化。

三、失代偿期并发症用药

1.腹水治疗（核心原则：限钠、利尿、补充白蛋白）

(1)利尿剂：螺内酯+呋塞米，配比一般100 mg:40 mg。螺内酯为主，拮抗醛固酮，减少水钠潴留；呋塞米袢利尿。根据尿量调整剂量。

监测血钾、血钠；严防低钠血症（＜125 mmol/L可诱发肝性脑病）。

(2)顽固性腹水：托伐普坦，专门用于低钠性腹水。

(3)人血白蛋白：白蛋白＜30 g/L时输注白蛋白后再利尿，提升利尿效果。

饮食严格限盐（每日食盐＜2 g），控制饮水量。

2.自发性细菌性腹膜炎(SBP)

腹水白细胞升高，发热、腹痛。首选头孢曲松、哌拉西林‑他唑巴坦，疗程7‑10 d。

3.食管‑胃底静脉曲张、预防破裂出血

1.非选择性β‑受体阻滞剂：普萘洛尔。减慢心率，降低门静脉血流量，降低门脉压力，预防首次出血和再出血。静息心率控制在55‑60次/分；心率低于55次/分停用。

2.急性出血时：生长抑素、奥曲肽，收缩内脏血管，快速降低门脉压力；配合质子泵抑制剂（奥美拉唑）持续静滴，提高胃内pH，帮助止血。

药物效果不佳：内镜下套扎、硬化剂注射；TIPS手术（经颈静脉肝内门体分流术）。

4.肝性脑病

1.乳果糖口服，酸化肠道，减少肠道氨吸收，促进氨随粪便排出，保持每日软便2‑3次。

2.门冬氨酸‑鸟氨酸，静脉输注，加速血液内氨代谢。

3.严格限制高蛋白食物摄入，短期减少肉类；禁止使用安定、吗啡类镇静药物，会加重肝性脑病。

5.肝肾综合征

优先扩容、输注白蛋白；使用特利加压素收缩内脏血管，提升肾脏灌注。

四、分层治疗方案

1.代偿期肝硬化：病因治疗（抗病毒、戒酒）+抗纤维化药物，定期复查甲胎蛋白、肝脏彩超，筛查肝癌。

2.失代偿期（单纯腹水）：限盐+螺内酯+呋塞米+白蛋白。

3.合并静脉曲张：普萘洛尔预防出血。

4.肝性脑病：乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸；管控蛋白摄入。

五、特殊人群用药

1.老年肝硬化：利尿剂减量，防止电解质紊乱；避免多种药物叠加。

2.妊娠合并肝硬化：谨慎使用利尿剂；抗病毒优先TAF。

六、禁忌总结

1.乙肝肝硬化抗病毒药（恩替卡韦、TAF）终身服用，禁止擅自停药。

2.利尿剂严格监测血钾、血钠，避免诱发肝性脑病。

3.肝性脑病禁用地西泮、吗啡等镇静药。

4.普萘洛尔心率不可低于55次/分。

5.保肝药不可长期大量滥用，增加肝脏负担。

6.自发性腹膜炎抗生素疗程必须充足。

七、极简背诵版

1.肝硬化：肝炎、酗酒、脂肪肝等致肝细胞纤维化，假小叶形成；分代偿期、失代偿期（腹水、脾大、静脉曲张、肝性脑病）。

2.病因治疗：乙肝用恩替卡韦、TAF终身抗病毒；丙肝抗病毒治疗；酒精肝严格戒酒。

3.抗纤维化：鳖甲软肝片、安络化纤丸；转氨酶升高用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾。

4.腹水：螺内酯+呋塞米；低钠腹水用托伐普坦；输注白蛋白，严格限盐。

5.预防消化道出血：普萘洛尔；急性出血用奥曲肽+奥美拉唑。

6.肝性脑病：乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸；禁用镇静药。

7.自发性腹膜炎：哌拉西林‑他唑巴坦、头孢曲松抗感染。

8.晚期可行TIPS或肝移植。