别再迷信联合用药！地米+右美在锁骨上臂丛阻滞镇痛中的临床价值

地塞米松与右美托咪定作为局麻药辅助药物，单独静脉给药均可有效延长外周神经阻滞后的镇痛效果。基于二者作用机制互补的假设，许多临床医师倾向于联合使用，以期实现镇痛时间的“跨越式”延长。

已有学者在肩部手术中探索了术中静脉注射地塞米松与右美托咪定联合肌间沟臂丛神经阻滞的方案，报道其镇痛时长可达66 h。然而，一项Meta分析综合相关证据后指出，两药联用的镇痛时长与单用地塞米松相近——但该Meta分析纳入的9项试验中，仅1项为偏倚风险较低的研究，其余研究存在设计缺陷：分组对照不合理、地塞米松剂量不足、采用神经周围而非静脉给药、受试者脱落率高等。

那么，

这种

联合策略究竟能否

为患者

带来额外获益？

近期，发表了一项临床研究，纳入99例接受上肢手术并实施锁骨上臂丛神经阻滞的患者，比较静脉注射地塞米松联合或不联合右美托咪定的镇痛效果差异，旨在进一步评估这两种辅助药物潜在的协同镇痛效应，为临床用药提供可靠证据。

研究方法

该研究为随机、对照、三盲试验，纳入计划接受肘部、前臂或手部手术的成年患者。所有患者均接受超声引导下锁骨上臂丛阻滞。

阻滞完成后，所有患者

静脉给予地塞米松0.15 mg/kg，并随机分为2组：

•单用地塞米松组：

静脉输注100 ml生理盐水（安慰剂）；

•联合用药组：

静脉输注右美托咪定1 μg/kg（溶于100 ml生理盐水）。

研究药物输注时间均为10 min。

结局指标

主要结局：阻滞操作结束至首次口服补救阿片类药物的镇痛持续时长。

次要结局：感觉、运动阻滞持续时间，术后4 h、24 h、48 h各时间点静息与活动疼痛评分、阿片类药物累计消耗量、不良事件发生率等。

锁骨上臂丛阻滞

：

所有超声引导阻滞操作由同一位经验丰富的外周神经阻滞医师完成。患者取仰卧位或半坐位，头部转向健侧45°，患肢内收贴紧躯干，连接心电图、血氧饱和度和血压监测并吸氧，建立外周静脉通路，如果有需要阻滞操作前会舌下含服1~3 mg咪达唑仑。锁骨上区域以2%氯己定

溶于

70%异丙醇溶液进行消毒，高频线阵超声探头平行锁骨放置，显示臂丛神经分支与锁骨下动脉短轴切面。23 G、70 mm绝缘穿刺针平面内由外向内进针，针尖抵达第一肋骨与锁骨下动脉的交界处，分次缓慢推注局麻药混合液，每次注药前回抽，全程超声实时监测。

术中管理与术后镇痛方案

：

研究结果

1.

主要

结局

：镇痛时长无统计学差异

单用地塞米松组平均镇痛时长621±334 min，联合用药组690±544 min（P=0.47），Kaplan-Meier曲线提示两组镇痛时长无显著差异；两组各10%受试者全程无需口服阿片类药物，比例完全一致。

2.

感觉、运动阻滞时长未见延长

感觉阻滞时长：单药组612±278 min，联合组654±232 min（

=0.42）；运动阻滞时长：单药组627±299 min，联合组660±266 min（

=0.56）。

3.

疼痛评分、阿片类药物节约效果无优势

术后4 h、24 h、48 h各时间点，两组静息、活动NRS疼痛评分均相近；换算为吗啡当量统计，术后24 h累计用量1 mg

3 mg（

=0.05），48 h累计用量为2 mg

5 mg（

=0.10），两组差异均无统计学意义，联合用药方案无法减少术后阿片类药物总消耗量。

4.

安全性相当，无严重不良事件

两组均未出现需要药物干预的心动过缓、低血压；术后7天随访无穿刺感染、神经病理性疼痛、持续麻木、肢体肌力下降等并发症；患者镇痛满意度、再次选择该麻醉方式的意愿无组间区别，联用方案安全，但未带来额外临床获益。

图1 临床试验受试者筛选、分组、随访流程图

表1 参与者基线特征

图

2 静脉注射地塞米松及静脉注射地塞米松联合右美托咪定对镇痛持续时间影响的Kaplan-Meier曲线

图

3 两组

静息、活动平均疼痛评分

表2 次要结局

研究结论

对于接受上肢手术的患者，在锁骨上臂丛神经阻滞后，静脉注射地塞米松联合右美托咪定，镇痛效果不优于单独静脉使用地塞米松。