紧贴临床实际！按病种付费3.0版如何做到更有温度？

（人民日报健康客户端记者 刘静怡）9月5日，国家医保局举行“按病组（DRG）付费3.0版分组方案”专场解读活动，继2019年1.0版、2024年2.0版之后，我国按病种付费技术标准迎来第三次系统性迭代。

按病种付费是医保对医院的一种“打包付费”方式，医保根据患者疾病诊断、治疗方式等因素把病例分组，为每组分别确定支付标准，按这个标准与医院结算，而不是按每个检查、药品逐项付费。按病组（DRG）和按病种分值付费（DIP）分组方案是医保按病种付费的重要技术基础。

记者了解到，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，2025年按病种付费人次已占医保住院总人次的91.8%。此次3.0版方案的最大特点，便是紧贴临床实际：从数据支撑到专家参与，从分组细化到入组逻辑优化，全方位向临床一线靠拢。

“分组细化”是DRG付费改革演进的线索。从1.0版到2.0版再到3.0版，每一次版本更迭都在回应一个命题：如何让支付标准更贴近临床真实？

3.0版分组方案一大突出变革，在于告别了过去依赖抽样数据制定政策的模式，转而基于海量真实世界数据构建分组体系。北京市医保中心主任、DRG技术指导组副组长杨菁介绍，DRG2.0版分组校准依据的是五千多万份覆盖约百个城市的病例，而3.0版将样本库扩容至8.2亿份，基本涵盖全国二级以上医院近三年的全部住院数据，同时选取1.4亿份高质量病例作为临床验证样本。这意味着，分组方案的制定不再依赖抽样推算，而是真实反映不同层级、不同地区医疗机构的临床实践和资源消耗。

北京市医保中心主任、DRG技术指导组副组长杨菁作分享。解读现场图

与数据扩容同步的是临床专家的深度参与。国家医保局联合国家卫健委、国家疾控局建立了协同机制，国家卫健委推荐20位专家全程参与技术指导组工作；中华医学会、中华口腔医学会共168名专家参与临床论证。“此次调整不是闭门造车，而是开门决策。”杨菁表示。

3.0版分组方案在技术层面实现了系统性重构。杨菁介绍，经上海、重庆、杭州、南京等八个地区数据测试，平均入组率达98%，地区间差异系数较2.0版提高1.4个百分点，分组精准度进一步提升。

在临床专家的感受中，“分组”的精准度，在不同专科的政策下体现得更为具体。例如，在老年医学科，首次将年龄纳入细分组因素。当前我国正处于人口老龄化加速期，此前2.0版没有纳入年龄维度，高龄带来的额外消耗，主要依靠合并症、并发症加成补偿。

3.0版首次在合并症、并发症细分的基础上，依据数据验证结果，对费用差异明显、老年科高频涉及的71个病组增设了70岁以上组，这一调整，有利于让老年患者获得更精准的治疗，同时也为老年医学科建设提供了有力支撑，政策导向更有温度。

多位专家表示，3.0版分组方案的核心是让分组标准回归临床实际，技术指导组始终坚持“源自临床、尊重临床、服务临床、引导临床”的目标。记者在现场了解到，按照部署，各地将陆续启动3.0版方案的切换准备工作。