成人 ADHD 的诊断挑战

要点

· 成人ADHD的诊断需要持续的、跨场景的损害；仅有注意力不集中是不够的。

· 全面访谈：当前症状、童年史、功能状况、DSM-5标准、共病情况。

· 侧面资料与知情人信息有助于重建童年情况；既往无诊断不代表无症状。

· ASRS、DIVA、CAADID有助于评估；评分量表/神经心理测试不能单独确诊。

· 鉴别诊断：焦虑、抑郁、物质使用、睡眠/药物影响、躯体疾病原因、科技产品干扰。

心理健康从业者越来越多地被要求评估怀疑患有注意缺陷/多动障碍（ADHD）的成年人。然而，仅凭注意力不集中不足以确诊。ADHD是一种神经发育障碍，其特征是持续存在的症状模式，会导致在不同环境下的功能受损。临床医生必须将其与精神和医学疾病、环境因素导致的注意力分散以及现代技术对注意力的影响区分开来。结构化工具可以辅助评估，但准确的诊断最终取决于全面的临床评估和合理的判断。

临床访谈仍是基石

临床医生必须采取多模态诊断方法，包括全面且结构化的临床访谈、旁证信息以及评定量表。

全面的精神科访谈应评估当前症状、发育史、内科及精神科病史、家族史、功能损害以及DSM-5中关于ADHD的诊断标准。

在评估发育史时，临床医生应重点关注童年时期的历史。评估应涵盖童年时期的症状以及在家庭和学校的表现。如果条件允许，还可以查阅医疗记录、学校报告和以往的评估资料。

家族史非常重要，因为ADHD具有高度遗传性，估计遗传率约为74%.

结构化临床访谈使用预设问题，并可能提高评估的一致性。成人ADHD诊断访谈(DIVA)是可访问的，并且表现出良好的准确性。康纳斯成人ADHD诊断访谈（DSM-IV版）（CAADID）被认为是儿童和成人的金标准。

评分量表也可以辅助评估，但仅凭它们本身不足以确诊。包含18个问题的成人ADHD自评量表(ASRS v1.1)在识别ADHD方面具有良好的敏感性和特异性，有助于识别症状并指导进一步问诊。Barkley成人ADHD评分量表-IV(BAARS-IV)和康纳斯成人多动症量表量表（CAARS）也显示出良好的内部一致性和信度。

神经心理学测试有时被视为确认ADHD的客观手段，但仅凭执行功能测试无法确诊或排除该诊断。一些患者尽管症状明显，表现却正常，而另一些患者则表现出与ADHD无关的执行功能障碍。

并非所有注意力问题都是ADHD

临床医生必须确定另一种情况是否能更好地解释注意力症状，或者是否存在ADHD及共病。

焦虑的思绪和压力性的反刍思维往往会分散患者的注意力，使其更难专注于任务并排除无关的刺激和信息。抑郁可能会导致动力不足和任务启动困难。抑郁和焦虑的症状可能会被错误地归因于ADHD。相反，ADHD最初可能因症状重叠而被诊断为焦虑或抑郁，并接受相应的治疗。

物质使用可能导致类似于ADHD的低唤醒和动机不足。注意力也可能因睡眠不足、睡眠障碍、药物影响或其他医疗原因而恶化。鉴别诊断在老年人中可能变得尤为具有挑战性，其中出现的新发或加重注意力问题也可能引发对认知能力下降的担忧。

共病精神疾病应促使进一步评估，而非自动排除ADHD。患者可能同时表现出焦虑和ADHD，两种状况会相互影响。

当目前注意力不集中看起来像多动症时

与技术相关的分心可能产生类似于多动症的症状，包括难以维持注意力、频繁切换任务以及认知疲劳。研究表明频繁的媒体多任务处理， 短视频内容以及高强度的智能手机使用，与较差的持续注意力、增加的任务切换，以及认知疲劳，尽管其因果关系尚不明确。

关于注意力受损是由屏幕使用时间引起的，还是那些本身就有注意力障碍的人更倾向于使用屏幕，目前仍存在疑问。

临床医生必须将慢性发育症状与环境驱动的注意力分散区分开来。ADHD 的鉴别特征在于症状的持续性、在不同环境中的普遍存在性，以及它们对社交、学业和职业功能的影响.

无论是否患有ADHD，在压力增加、科技使用增加和环境干扰的情况下，注意力都可能恶化。临床医生可以探索减少这些因素是否能改善症状。然而，对于未治疗的ADHD患者来说，减少干扰可能尤为困难，且仅凭这一点无法确认或排除诊断。

成人ADHD并不总是表现得像儿童ADHD那样

ADHD会随时间演变，在成年人身上的表现与儿童有所不同。ADHD可能会缓解，也可能持续到成年期，或者可能从亚临床症状恶化为符合诊断标准，反之亦然。

过度多动和冲动可能会随着年龄增长而减轻，而注意力不集中往往会持续存在。成年人可能会描述内心烦躁不安、思维飞速或无法集中、难以跟上对话、难以开始任务、缺乏条理、难以转移注意力以及难以控制冲动等问题。

成年人也可能出现相关的困难，例如情绪调节障碍、冒险行为、财务管理混乱、睡眠问题、自尊心低、焦虑和抑郁，尽管这些特征并非ADHD所特有.

复杂的表现和继发影响成人ADHD必须在诊断过程中予以考虑。

重构童年症状

评估成年人需要临床医生应对回顾性回忆童年症状的局限性。部分成年人可能会低报童年症状，而其他人可能会通过近期对多动症的关注来重新解读常见的童年困难。如果可以获取，学校和医疗报告等客观记录可能会有所帮助。如果可能，临床医生应与在患者童年时期对其非常了解的人（如父母）进行交谈。

童年时期未被诊断并不意味着症状不存在，尤其是对于那些困难较轻、得到有效管理或被忽视的患者而言。

一些成年人首次经历严重的功能障碍当工作、教育或家庭需求增加且外部支持减少时。这可能揭示长期存在的漏洞而不是表明ADHD始于成年期.

成年期发病的多动症是否存在？

关于多动症是否真的会在成年期开始仍存在争议. 描述成年期发病多动症的研究往往受限于童年信息的缺失、缺乏多方信息来源，以及难以追踪精神疾病或物质滥用相关状况的长期变化。

更常见的是，在成年期后期发病的患者似乎存在长期存在但此前未被识别或处于阈值以下的症状。

总体而言，目前缺乏关于成人起病型ADHD的纵向数据。临床医生在评估成人患者的童年期症状时，应充分考虑到这些不确定性。

诊断需要临床判断

ADHD的诊断不仅需要满足症状标准。临床医生还必须考虑ADHD表现的多样性、病程的波动性以及对功能的影响。此外，有证据表明，将ADHD视为一个连续谱系可能更易于理解。

临床诊断不仅需要存在注意力不集中或冲动倾向。症状必须是持续的、与发育阶段不符的、在不同环境中均存在的，并且与显著的功能损害相关。即使不完全符合诊断标准的患者，仍能从针对注意力、组织能力、睡眠、压力、情绪症状或其他损害因素的支持中获益。

评分量表和神经心理学测试无法取代全面的临床评估。诊断成人ADHD需要整合发育史、功能损害、侧面信息、鉴别诊断以及临床判断。

随着对ADHD（注意缺陷多动障碍）认知的提高以及更多患者寻求评估，细致的评估仍然是确保患者获得适当诊断和治疗的最佳方式。