临床最累的返工：病史没问清，后面全是瞎忙--从 3个典型病例，谈常常被忽视的诊疗底层逻辑

临床工作走到现在，我一直坚信一句话：行医，根基在于踏实。问诊、采集病史、规范书写病历，这些是我们从医学生时代就反复练习的基本功。最近去一家基层医院会诊，接连遇到几个病例，让我感慨很深。很多会诊病例并不是病情本身有多疑难凶险，问题往往出在病史采集不够认真、不够细致。不少原本简单的问题，因为前期信息缺失，越处理越复杂。

今天就跟大家分享这 3 个真实会诊案例。

案例一：胸闷和右中叶斑片影，病根不在肺

患者，五六十岁女性，主诉胸闷1月。胸部CT 提示右中叶内侧段斑片状实变影。对比既往片子发现，这个病灶一年前就存在，属于陈旧的慢性炎症，理论上和当下的胸闷关联并不大。

拿到病历的时候，几个关键信息都是空白：胸闷具体位置、发作性质、持续时间、诱发与缓解因素，有没有活动后呼吸困难，肺功能结果也缺失。病历记录提到患者合并焦虑症多年，长期服药。但这里就有矛盾：焦虑存在很多年，既往没有类似胸闷，很难用焦虑解释本次症状。

我和主管医生一起到床边问诊。仔细询问之下，患者描述闷胀感在胸骨下端，吃干米饭时明显，感觉食物卡在这个位置下不去；吃面条这类软食就没有梗阻感。追问有无烧心、反酸、嗳气，患者均否认。

结合典型的进食干硬食物哽咽感，首先高度怀疑食管下段病变，警惕食管肿瘤。

真正的重点不是肺部陈旧病灶，下一步应该安排胃镜检查。

试想，如果没有床边细致问诊，只盯着CT上肺部阴影去反复排查肺部疾病，诊疗方向就完全跑偏了。

案例二：咯血 + 左肺门模糊影，病历一句话漏掉关键信息

第二位患者，主诉咯血，影像提示左肺门阴影，性质待定。病历简短记录一行：既往肺切除手术史，时间写 “2013 年”。就这么一句话，信息严重不全：左肺还是右肺？肺叶还是肺段、楔形切除？术后病理是良性还是恶性？肿瘤分期，术后有无放化疗？这些都是判断这个肺门病变的重要信息，病历里一概没有。

来到床边当面询问，才发现关键信息记错：手术并不是2013年，而是 2023年，是左下肺手术，术后病理为原位腺癌，术后无需放化疗。

另外患者在服用阿斯匹林和甲强龙片的信息在病历中也是缺失的。理清完整病史后，肺门高密度影首先考虑术后纤维瘢痕改变。患者咯血不排除支气管炎症基础上由于服用阿斯匹林，出血风险更高。当然这个患者做气管镜是有指征的，但是有了这些信息我们更要慎重评估，做好气管镜围手术期的管理工作。

一份简略、信息残缺的手术史，差点误导我们对影像的判断。

案例三：1.3cm 肺结节，差点直接安排手术

第三位患者，肺结节，合并糖尿病，血糖轻度升高，未使用降糖药物。放射报告提示肺部结节，建议胸外科会诊，倾向外科手术。仔细阅片：病灶约 1.3cm，边界光滑，病灶内可见微小空洞，纵隔窗能看到边缘钙化。查阅既往 CT，一年前该位置完全没有病灶。

结合影像特点：光滑、微小空洞、钙化，短期内新发，首先考虑良性病变，优先考虑结核球。建议完善 T-SPOT，必要时穿刺活检明确性质，

不建议直接仓促手术

。如果单纯依据放射科一句话建议直接开刀，患者就要承受不必要的手术创伤。

透过三个病例，聊聊临床基本功的现状

这三个病例，都不属于特别疑难、危重的罕见病，但集中暴露了一个普遍问题：

病史采集与病历书写基本功弱化

。

很多时候，不是病历要写得文采斐然，语句优美，而是最核心、最基础的病史信息不能缺失。不止基层医院，三甲医院，甚至国内顶尖中心，同样存在这类现象。

不少基层同道会跟我说：太忙了。我完全理解基层临床的困境，缺少规培医师、实习医师分担文书工作，问诊、查体、开单、写病历全部一个人扛。但我始终认为，忙，更要讲究方法。问诊放在诊疗的第一步，把病史、诱因、症状特点梳理清楚，后续的检查、鉴别诊断才有方向，诊疗思路有章法。反过来，病史不清，诊断方向摇摆，检查东开一项、西加一项，药物反复调整，不断返工，只会更忙，还会增加误诊漏诊风险。

病史采集、细致查体、影像与检验报告解读，是临床医生不可替代的核心能力。如果基础病史信息残缺，即便邀请专家会诊，专家也需要重新床边问诊，重复采集信息，既浪费医患双方的时间，也不利于年轻医生自身临床思维成长。

医学从来不是只看 CT、化验单的影像学科。片子和检验只是辅助手段，

问诊才是临床思维的起点

。再多先进设备，都替代不了床边认真听患者描述病情。踏踏实实做好基本功，把病史问细、把病历写实，很多误诊、过度医疗，从源头就可以避免。

写在最后：医学是慢功夫，越是忙碌，越不能丢掉临床最根本的东西。