深耕病历内涵质控 淬炼临床诊疗思维——内蒙古自治区妇幼保健院全面启动全院病历质量与核心制度规范化首轮轮训

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为持续深化医疗质量安全核心制度落实大整顿成效，进一步规范全院医务人员诊疗及文书书写行为，全面提升病历书写及时性、真实性、完整性、规范性，筑牢医疗质量安全底线，近日，内蒙古自治区妇幼保健院医务部牵头统筹，在全院临床、医技、保健科室范围内，正式启动2026年度医疗核心制度与病历书写规范化全覆盖专项轮训工作，以科室自主授课、典型病历剖析、职能部门督导点评的方式，推动全院病案内涵质量与临床思维能力双提升。

病历是承载诊疗全过程的珍贵医疗文书，更是检验医务人员临床基本功、诊疗思维与风险研判能力的核心载体。书写不及时、记录不严谨、内容冗余堆砌、机械复制粘贴、逻辑连续性不足等问题，将直接影响医疗质量安全、病案质控等级及诊疗决策精准度。我院对标北京协和医院病历书写理念，明确病历培养是医生基本功培养的起点，强调病历书写不重形式、重在内涵，摒弃模板化、流水账式记录，要求医务人员围绕疾病主线梳理病程逻辑，化繁为简、精准凝练，用简洁、专业、清晰的记录完整还原患者真实诊疗全过程。

本次全院专项轮训实行科室自主开展、科主任主讲、多部门督导的规范化模式。科主任结合专科特点，细致讲解现病史撰写、病例特点提炼、临床表现归纳、手术指征把控、病程记录逻辑梳理等核心要点，重点纠正病历堆砌文字、无效赘述、盲目复制粘贴等常见通病，指导医务人员精准取舍阴性体征、精简无关辅助信息，做到记录客观、重点突出、逻辑连贯、贴合临床实际。

医务部将国家级病案质控理念全面融入本次全院培训体系，要求质控工作跳出“只查格式、只对模板”的传统思维，读懂病历背后真实的诊疗逻辑与救治过程，以内涵质控驱动诊疗质量提升。

培训现场，医务部、护理部、质管部、病案室全程列席督导、同步点评。职能部门严格把控培训质量，对科室制度落实、病历亮点、现存短板进行精准剖析，强调病历书写必须坚守客观、真实、准确、及时、完整、规范原则，同时保障记录的连续性、一致性、逻辑性。明确病历修改、质控判定必须紧密结合临床实际，杜绝机械化、教条化判定标准，鼓励临床精简有效记录、聚焦病情演变，保证病程记录连续、真实、可追溯。

截至目前，全院首轮专项轮训有序扎实推进。8月27日下午产科、8月28日上午成人重症科率先完成首轮规范化培训。两个科室准备充分、讲解深入、案例贴合临床、点评精准到位，科主任授课总结专业全面、重点突出、针对性极强，有效解决了临床病历书写中的模糊误区与薄弱短板，为全院各科室开展轮训树立了优秀示范标杆。

下一步，我院将持续有序推进全院剩余科室首轮培训，稳步落实年度全覆盖培训机制，常态化开展病历内涵质控、典型案例复盘、问题闭环整改，持续规范诊疗行为、锤炼临床思维、夯实质控根基，以高质量病案质控助力医院医疗质量安全精细化、标准化、常态化提升，为广大患者提供更优质、更安全、更规范的医疗保健服务。

图文：王微

校对：燕慧敏

审核：冯莉 才华 柴羽佳

终审：王晓云