瑞赟说第十季·赟思04 | 保膀胱的起点和终点：临床完全缓解cCR如何严格界定

「瑞赟说」系列学术播客

越聊越尽兴，越辩越明晰

上一期我们讨论了手术之后的问题：pCR 后能不能治疗降阶梯，未达 pCR 要不要升阶梯。这一期回到在做根治膀胱全切手术决策之前，讨论一个更激进的问题：

新辅助治疗后，膀胱镜和影像都"看不见肿瘤"了，这个 cCR 可信吗？

漏掉的肿瘤藏在哪里？哪一类漏诊最危险？

一个有资格进入保膀胱讨论的 cCR，最低限度应该由哪些检查构成？

这一期的内容也很有争议，但保膀胱的临床决策，都值得反复斟酌。

专家金句

刘征 教授

TMT 是放疗起家的方案，容错率高一些，因为它还有放疗保底。我们现在这种新辅助后保膀胱没有放疗，所以严格 cCR 到了缺一不可的地步。

最低限度的 cCR：影像、细胞学、活检——最后还是要做活检。

杨荣 教授

张瑞赟 教授

保膀胱的核心问题是：cCR 基本上都是在努力通过各种检测方法，想办法跟 pCR 对齐，或者说接近 pCR。

一、0.51：文献报道的cCR与pCR一致率

「13 项研究、1075 例病人，临床评估到 cCR，最后跟术后病理 pCR 的整体一致率只有 0.51，51%。」

这是一项最新汇总分析的结论：新辅助治疗后被评为临床完全缓解（cCR）的患者，接受根治性膀胱切除后，只有约一半在病理上真正达到 pCR。换句话说，差不多每两个"肿瘤消失"的患者里，就有一个的标本里还能找到残余肿瘤。

更具体的数据来自那些专门"找漏网之鱼"的研究。Kukreja 等的研究中，157 例重复经尿道切除评估为 cT0 的患者，根治标本只有 35.7% 是 pT0——63.7% 仍有残余肿瘤，12.7% 已经发现淋巴结转移。前瞻性的 SEE 研究同样如此：31 例再次评估为阴性的患者，51.6% 的根治标本仍有残余肿瘤，25.8% 已经达到 ≥pT2。

「评估为 cT0 的病人，根治标本里 63.7% 仍有残留肿瘤，淋巴结转移率达到 12.7%——有 10% 以上的病人同时合并淋巴结转移，这个比例不低。」

这组数字的含义是：cCR 漏掉的不只是膀胱壁里的残余病灶，还有最危险的一类——隐匿的淋巴结转移。

保膀胱策略保留的是膀胱，但是如果风险是放任已经转移的淋巴结不管，这是无法承受的。

二、保膀胱评估的全部努力，

是让 cCR 对齐 pCR

「保膀胱的核心问题是：cCR 基本上都是在努力通过各种检测方法，想办法跟 pCR 对齐，或者说接近 pCR。」

根治性膀胱切除术提供的其实不只是治疗，还有信息：完整的膀胱标本加上标准的盆腔淋巴结清扫，是这个疾病里最确定的分期手段。cCR 的所有评估手段——最大化电切、整块切除、多参数磁共振、新型示踪剂的 PET、尿肿瘤标志物——本质上都是在不做根治的前提下，试图逼近那份病理报告所提供的信息量。

承认这一点，讨论才不会跑偏：问题从来不是"cCR 好不好"，而是"我们有没有把保膀胱患者的肿瘤评估做到足够接近病理pCR的程度"。

三、最低限度的 cCR：影像、细胞学、活检

「最低限度的 cCR 包括几个方面：影像学——局部主要看磁共振，看淋巴结或远处转移以 CT 或 PET-CT 为主；细胞学检查——脱落细胞、液基细胞学、FISH、utDNA；最后还是要做Re-Staging TURBT，原发肿瘤位置要切，周边可疑黏膜可能也要切。」

杨荣教授的三件套对应 cCR 的三个信息缺口：影像看"膀胱外和远处可能转移"，细胞学看"全尿路场效应"，电切病理看"原肿瘤床"。三条线各自独立，任何一条缺失，cCR 的可信度就塌一角。

国际膀胱癌协作组（IBCG）关于保膀胱策略的最新推荐，以及针对下一代保膀胱围手术期试验终点的共识文件，也都在往同一个方向收拢：cCR 的定义必须组合化、标准化，而不是"膀胱镜看不见"就算数。

四、严格 cCR：缺一不可

如果说杨荣教授给的是"最低限度"，刘征教授给的就是"实战标准"。他首先区分了两条完全不同的赛道：

「cCR 有两种评估，一种稍宽松，一种要严格。TMT 是麻省总医院放疗起家的方案，容错率高一些，影像加最优化电切就足够了，因为它还有放疗保底。我们现在这种新辅助后保膀胱没有放疗，所以严格 cCR 到了缺一不可的地步。」

这句话值得反复读：TMT（最大限度电切联合同步放化疗）本身是一套主动根治性治疗，放疗提供了对残余病灶的"保底"控制；而新辅助系统治疗后进入主动监测，是把所有筹码押在评估的准确性上——评估每松一分，患者承担的风险就多一分。

刘征教授的严格 cCR 是怎么做的：

「内镜一定是膀胱癌领域内专家去做，有时候需要您亲自做，这个真的挺重要。我要评估 cCR 的话，要把病人收入院、麻醉下做整块切除，我亲自做——这个叫 restaging TURBT。」

「治疗后的评估我越来越提倡一定要做 mpMRI，双参数可能都不够，而且要请放射科教授亲自评。PET-CT 的话，术前 HER2 表达高就做 Ga-68 的 PET，表达不高就做 F-18 的 PET。要往保膀胱这条路上走，可能会多花一些检查费用，我跟病人说：你这个值得。」

注意这套标准里的两个关键词："亲自"和"麻醉下整块切除"。它背后是一个朴素判断：cCR 评估不是流程化的检查堆砌，而是一次需要专家经验兜底的再分期手术。单纯膀胱镜检查或是活检，回答不了"肿瘤床深部还有没有肌层浸润"这个问题。

最后一道关，在患者在诊断膀胱癌时候疾病的基线状态：

「如果基线是 T3、T4、多发，或者当时有积水，即使获得 cCR，我会跟病人谈：你现在根治，是活得最长的机会，你愿意抓住我就给你做根治。如果病人强烈要求保，那一定要加放疗，不加放疗肯定走不下去。」

优势人群是 T2、单发、无肾积水的患者；基线越差，cCR 的"含金量"越低。前瞻性研究也印证了这种谨慎的必要：HCRN GU16-257 提示严格筛选下部分患者可以保留膀胱，而 RETAIN-1 并未达到预设主要终点——保膀胱可以被探索，但至今还不是一个已经确立的替代策略。

本期核心观点

TAKE HOME MESSAGES

cCR 是保膀胱决策的起点，不是病理治愈的同义词

——评估质量、随访密度、挽救能力，必须一起讨论。

cCR 与最终 pCR 的一致率只有约 0.51；电切评估 cT0 的患者中，超过六成根治标本仍有残余肿瘤，超过一成已有淋巴结转移。

最危险的漏诊是隐匿淋巴结转移——保膀胱保留的是膀胱，而不能放过已经转移的淋巴结。

最低限度 cCR＝影像＋细胞学＋活检，三条信息线缺一不可；cCR 的定义正在向组合化、标准化收拢。

TMT 有放疗"保底"，评估可以稍宽松；新辅助后主动监测没有保底，严格 cCR 必须做到专家级内镜、麻醉下 restaging TURBT、mpMRI、PET-CT 层层把关。

基线把关与评估把关同样重要：T3/T4、多发、肾积水的患者即使达到 cCR，仍应首推根治；坚持保膀胱者必须加放疗并具备挽救手术能力。

下期预告

瑞赟说第十季·赟思

05（终篇）

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根治、保膀胱，与外科技术的下一场革命。过了严格 cCR 这一关，才轮到终极选择题：根治性膀胱切除、TMT、研究性主动监测，三条路径各自适合谁、代价是什么？整块切除和单孔机器人腔内手术，又会把保膀胱的边界推到哪里？

往期回顾

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ypT0N0 作为研究终点可靠吗？——pCR"金标准"的三重局限

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瑞赟说第十季 - 本期嘉宾

「瑞赟说」系列学术播客

由上海交通大学附属仁济医院张瑞赟教授发起，为泌尿肿瘤领域中青年一线专家打造一个“双向碰撞、深度共研”的学术与临床社区，以临床问题驱动科学探索，用深刻对话重塑诊疗认知。在这里，没有单向的知识灌输，只有学术伙伴间畅所欲言：

以真实临床问题为锚点，剖析争议，解构难题

以诊疗新理念为纽带，探索治愈的无限可能

以开放思辨为底色，让学术话题“越聊越尽兴，越辩越明晰”

节目主理人

[ 张瑞赟 ] .

留法医学博士

仁济医院-泌尿国家药理基地-副主任

仁济医院泌尿科-膀胱肿瘤临床医疗组-组长

仁济医院国家药物临床试验机构-药物评审与质控专家

上海市科委青年科技-“启明星”

上海市卫健委-“医苑新星”

主持国家自然基金、教育部、上海市科委等科研基金项目

中国抗癌协会中西整合膀胱癌专委会-全国委员

亚洲机器人全膀胱根治协作组ARARC-Committee Member、通讯编委

国际膀胱癌协作-IBCN International Member

BJUI中文版编委会-学术秘书

BMC Urology、Oncology Letters、BMC Cancer、World Journal of Urology、Oncology and Transitional Medicine 等杂志审稿人

学术播客-“RuiyunTALK瑞赟说”-主理人

首届“探届达人”全国中青年泌尿外科医师病例大赛-全国总冠军

首届“荣昌杯”全国尿路上皮癌病例演讲比赛-全国总冠军

2025全球生命健康科技概念验证大赛-金奖

参考文献

[1] Roessler N, Miszczyk M, Gontero P, et al. Clinical complete response as a surrogate for pathological response in bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. BJU Int. 2026;138(2):186-195.

[2] Kukreja JB, Porten S, Golla V, et al. Absence of Tumor on Repeat Transurethral Resection of Bladder Tumor Does Not Predict Final Pathologic T0 Stage in Bladder Cancer Treated with Radical Cystectomy. Eur Urol Focus. 2018;4(5):720-724.

[3] Zibelman M, Asghar AM, Parker DC, et al. Cystoscopy and Systematic Bladder Tissue Sampling in Predicting pT0 Bladder Cancer: A Prospective Trial. J Urol. 2021;205(6):1605-1611.

[4] Gupta S, Hensley PJ, Li R, et al. Bladder Preservation Strategies in Muscle-invasive Bladder Cancer: Recommendations from the International Bladder Cancer Group. Eur Urol. 2026;89(1):18-28.

[5] Necchi A, Galsky MD, Dizman N, et al. End Points for the Next-Generation Bladder-Sparing Perioperative Trials for Patients With Muscle-Invasive Bladder Cancer. J Clin Oncol. 2025;43(32):3536-3544.

[6] Galsky MD, Daneshmand S, Izadmehr S, et al. Gemcitabine and cisplatin plus nivolumab as organ-sparing treatment for muscle-invasive bladder cancer: a phase 2 trial. Nat Med. 2023;29(11):2825-2834.

[7] Geynisman DM, Abbosh PH, Ross E, et al. Phase II Trial of Risk-Enabled Therapy After Neoadjuvant Chemotherapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer (RETAIN 1). J Clin Oncol. 2025;43(9):1113-1122.

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撰写：RuiyunTALK · 瑞赟说 栏目组

校对：张瑞赟

审核：刘征 杨荣

执行：Roberta

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