中医5个“苓桂剂”，各自有一手治水绝活，你知道临床怎么用吗？

苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤和五苓散，5个方剂均出自《伤寒杂病论》，突出特点是都含有茯苓、桂枝两味药材，且每个方剂都药简力专，临床统称为“

苓桂剂

”或“

苓桂汤类方

”，是与桂枝汤类方、柴胡汤类方、麻黄汤类方等齐名的重磅系列方剂，属于中医药宝库的“明珠”。

苓桂剂以茯苓和桂枝为主要和必备配伍，主治的病症叫“水气病”

，“水”是指水液代谢异常的问题，统称为水饮，或清稀或黏稠，水为阴，性本寒凉；“气”是指水寒之气，寒主收引沉降，可逆势而动，水寒下沉就引起脐下动、肾气不潜等问题，上逆就是水气上冲，凌心、迫肺、冲胸、致眩，带来全身多处问题。

《伤寒论》列举了水饮停皮肤、水饮停心下、水饮停中焦胃腑、水饮停中焦脾土、水饮停下焦膀胱等不同。苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、五苓散等苓桂剂，就是专门针对这些水气病症状，提供快速准确可靠的解决方案。换句话说，只要辨证准确，方证对应，化裁得当，苓桂剂对各种水气病都有确切疗效。

水气病的核心病机是“阳虚不能化水”

，患者临床突出表现有3个：

一是浑身难受不得卧，二是气喘且水肿，三是颈部脉动

。不得卧，是水气上泛、上凌心肺或脾胃引起；气喘与肺有关，水肿一般是肾的问题；颈部脉动是足阳明人迎脉异常。所以水气病之病位涉及心，脾，肾及三焦。患者3个症状与现代医学所说的水液代谢障碍导致的各种水肿有近似之处，比如心源性水肿，肝水肿，肾水肿，内分泌水肿等。

水液之运行输布，与心阳的镇固、肺气的宣降、脾胃的运化、肾气的温煦密切相关

，这也决定了，水气病的辨治是一篇大文章。仅靠苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤等方剂是不够的。很多人不知道，苓桂剂的衍化，经历了2—4—7—15的发展历程。

2，是指苓桂剂最初确立两个基础方，以苓桂术甘汤为基本方，以五苓散为代表方。

4，是指苓桂剂在两个基础方之后，创制了4个核心方，即苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤和苓桂杏甘汤。

7，是指针对水气病常见的表里、内外、五脏等表现，确立了7个苓桂类方剂，就是五苓散、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤这5个方剂，再加上茯苓泽泻汤、防己茯苓汤。

15，是指经过千百年的传承，在7个苓桂类方剂基础上，衍生出另外8个苓桂类方剂，含叶天士的5方：苓桂干姜汤、苓桂术姜汤、苓桂姜萸汤、苓桂杏苡汤、苓桂瓜蒌半夏汤，以及刘渡舟的3方：苓桂芥甘汤、苓桂茜红汤、苓桂龙牡汤。

后世还有许多苓桂类方剂化裁，或与其它方剂联合使用的方式，不一一列举，它们均能针对水气病这个健康隐患进行治疗。但无论时代如何变迁，方剂如何变化，

最核心的苓桂类方剂，还是“2+3”共5方，即苓桂术甘汤、五苓散+苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤。

苓桂剂治水气病，原则是三条：温阳、化气、行水。涉及3个主药、3个药对。

3个主药是茯苓、桂枝、炙甘草

。茯苓味甘入心脾，培土渗湿养心神，调气利水道，主要干行气+行水两件事。桂枝以三大功效而著称，即入心平惊悸、温阳散寒饮、平冲降水气。炙甘草能强心定悸，制水寒。

3个药对是：

茯苓+白术

，一个利水，一个燥湿，相当于把湿漉漉的地板拖干净，然后用强风吹干，大大改善脾胃工作环境，这是治水气病打底配置，没有这个，苓桂剂效率就大打折扣。

茯苓+桂枝

，一个利水，一个温阳，相须相使，通阳泄阴，利气行水，助心阳伐肾邪，属于苓桂剂的核心药对。

桂枝+炙甘草

，甘草可助桂枝扶助心阳，其实就是桂枝甘草汤的功效——治心阳虚衰，因为水气病造成的眩、晕、悸、肿、逆等问题，影响最大的就是心阳。

有的人可能有疑问：3个主药、3个药对里面，温阳、行水来应对水气病的格局能看得很清晰了，但化气好像弱了一些。其实要从整体上把握苓桂剂的组方规律，如果把苓桂术甘汤去掉桂枝，再加人参，不就是四君子汤？四君子汤是干嘛的？公认的补气第一方。所以医生的意思是：苓桂剂尤其是苓桂术甘汤、五苓散这两个基础方，原本就有补气化气的配置。

苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤，以及苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤、五苓散，这5个方剂，除了五苓散没有炙甘草外，其余4个方剂都有甘草。结合3个主药、3个药对，就能清晰看出5个方剂的功效，它们分别治哪些水气病，也不难理解了。我们结合《伤寒论》条文、方剂组成等方面，逐个来分析。

1、苓桂术甘汤

该方由

茯苓、桂枝、白术、甘草

4味药组成，也叫“茯苓桂枝白术甘草汤”，《伤寒论》条文见于“伤寒若吐，若下后，心下逆满…茯苓桂枝白术甘草汤主之”，或《金匮要略》“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。

苓桂术甘汤主治心下逆满或胸胁支满，气上冲胸，起则头眩或目眩，脉沉紧，小便不利。当伤寒或吐或下后，心脾阳虚，运化失施，水液停聚，上逆阻滞于胸脘，故心下逆满或胸胁支满，气上冲胸。水饮阻滞，清阳不升，故起则头眩。方中茯苓能补能渗，与桂枝相伍通阳化气，淡渗利水以行治节；桂枝温阳化气，与甘草相伍为“桂枝甘草汤”，可通心阳而化水饮；茯苓，白术则健脾布津，主治心脾阳虚而水气上冲。

可见，苓桂术甘汤治的是气上冲胸，水饮停于心下，引起眩晕，病位在心下。

2、苓桂枣甘汤

该方由

茯苓、桂枝、大枣、甘草

4味药组成，就是苓桂术甘汤去掉白术，加大枣，茯苓用量加倍，也叫“茯苓桂枝甘草大枣汤”。伤寒及金匮条文见于“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之”。

患者因发汗后心脾阳虚，肾水之邪上逆冲于心引起悸动。方剂以桂枝、茯苓组合温化水饮，桂枝、甘草组合温心阳，另外重用茯苓专治欲动之水邪，大枣的作用是佐之培土，以安水饮。苓桂枣甘汤主治的重点为饮邪欲动，欲动之饮邪得大枣则缓，得茯苓则化，两药相伍，标本兼顾。

可见，苓桂枣甘汤治的是脐下水动，也叫“奔豚证”。

3、苓桂姜甘汤

该方由

茯苓、桂枝、生姜、甘草

4味药组成，就是苓桂术甘汤去白术，加生姜，又称“茯苓甘草汤”。伤寒条文见于“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”或“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤…必作利也”。

苓桂姜甘汤主治伤寒汗后脉浮，小便不利，或厥而心下悸。当水停于胃，汗后脾胃阳虚。选取茯苓、桂枝均二两，以方测证，可知病证较轻浅，邪犹在经，里证尚少，加之方剂重用生姜，除了和胃散寒，发散水邪，配合桂枝又有桂枝汤之意，故本质是重在和营卫兼以利水。方剂精髓是重用生姜温胃散寒化饮，与苓、桂、甘三者相合，共奏温阳化饮之功。

可见，苓桂姜甘汤治的是胃脘的水气问题，也叫“水搏胃气作悸”。

4、苓桂味甘汤

该方由

茯苓、桂枝、五味子、甘草

4味药组成，条文见于《金匮要略》：青龙汤下已，多唾，口燥，…与苓桂五味甘草汤治其气冲。

苓桂味甘汤以茯苓、桂枝、甘草三药加五味子，重在温阳化饮，平冲降逆，治疗冲气上逆。以茯苓、桂枝渗水邪，桂枝扶阳平冲，甘草补中助桂枝扶阳降冲，合桂枝以补心阳之虚，五味子酸敛肺气。临床辨证要点为冲气上逆，凡因气机逆乱而致冲气病，气厥，哮喘，足冷等证，均可用降逆平冲之桂苓五味甘草汤加减。

可见，苓桂味甘汤治的是气从少腹上冲咽喉的水气病，或治疗水饮下积，逆气上冲证之充血性心力衰竭。

5、五苓散

五苓散是苓桂剂里面名气最大、伤寒条文最多、最为中医熟知的方剂，属于中医临床十大方剂之一。该方由

猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝

组成，伤寒条文多达13处之多，如“太阳病，发汗后，大汗出…五苓散主之”。

五苓散作为苓桂剂代表方，主治太阳蓄水证。当太阳病表邪不解，邪气循经入腑，膀胱气化不利，津液不行，水蓄于下，小便不利，喝水即吐。方剂以茯苓、桂枝温阳化气，猪苓淡渗利水，二苓相须，增强利水化饮之功；泽泻甘寒，寒胜热邪，咸入肾脏，是利水要药，直达膀胱为利水渗湿之主药。猪苓、茯苓得泽泻则利水之功倍增；白术苦温以澡湿健脾助土，且与茯苓相兼为堤防制水之要药。5味药协力通阳化气，渗湿利水。被后世医家称为“利水第一方”。

五苓散可用于全身弥漫性的水气病，但核心病位在膀胱和肾脏，水气病致病机理是水蓄膀胱、气化不利，且外泛肌表。用五苓散“开闸放水”，且温通阳气，燥湿利气，水邪可解。

总之，苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤以及五苓散，作为最核心、最关键的苓桂类方剂，其用途不同，临床不能错用。学好这5个方剂，也能同步加深对《伤寒论》、治水饮等中医重难点问题的理解。注意用药遵医嘱，不可乱用。